Modèle de document
Réclamer une indemnisation après avoir été renversé par une voiture
Vérifié le 26/11/2025 – Service Public / Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Permet de relancer l’assureur du responsable de l’accident de la route en cas de retard dans l’indemnisation (piéton, cycliste, passager…).
[Vos nom et prénom]
[Votre adresse]
[Code postal – Ville]
[Téléphone / courriel]
[Nom de la compagnie d’assurance du responsable]
À l’attention du service indemnisation
[Adresse]
[Code postal – Ville]
[Lieu, date]
Objet : Demande d’indemnisation au titre de la loi du 5 juillet 1985 (accident corporel de la circulation)
Madame, Monsieur,
Je vous informe avoir été victime d’un accident de la circulation survenu le [date], au [lieu], au cours duquel j’ai été renversé(e) par le véhicule assuré auprès de votre compagnie, immatriculé [numéro] et conduit par [nom du conducteur, s’il est connu].
Conformément aux dispositions de la loi du 5 juillet 1985, relatives à l’indemnisation des victimes d’accidents de la circulation, je vous demande de bien vouloir instruire mon dossier et de procéder à l’examen de ma demande d’indemnisation.
Je joins à ce courrier :
- une copie du constat / de la déclaration d’accident,
- mes certificats médicaux et documents établissant la nature de mes blessures,
- les justificatifs des frais engagés,
- tout autre élément utile à l’étude de mon préjudice.
Je vous remercie de bien vouloir m’indiquer les démarches complémentaires nécessaires, ainsi que les délais prévus pour la présentation de votre offre d’indemnisation, conformément à vos obligations légales et contractuelles.
Je reste à votre disposition pour tout renseignement ou document supplémentaire.
Dans l’attente de votre réponse, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.
[Signature]
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
La carte électorale
La carte électorale est remise :
- Soit par courrier au plus tard 3 jours avant le scrutin (élection ou référendum)
- Soit à l’occasion d’une cérémonie de citoyenneté organisée par le maire pour les jeunes inscrits d’office
Si vous n’avez pas reçu votre carte, vous pouvez vous présenter à votre bureau de vote muni de votre seule pièce d’identité.
Tous les 3 à 5 ans a lieu une refonte des listes électorales, une nouvelle carte électorale est alors adressée à l’ensemble des électeurs, qu’ils soient anciennement ou nouvellement inscrits sur la liste électorale. En dehors de cette période, elle n’est envoyée qu’une seule fois suivant votre inscription ou votre déclaration de changement de situation.
Vous constatez une erreur sur votre état-civil ?
- Si vous êtes né en France métropolitaine, dans les DOM, à Saint-Pierre et Miquelon, Saint-Martin, Wallis et Futuna ou en Polynésie-Française : munissez-vous de votre numéro de sécurité sociale et d’une copie intégrale de votre acte de naissance, datant de moins de trois mois (à demander auprès de votre commune de naissance) et accédez au site internet service-public.fr pour demander sa correction.
Si vous ne pouvez utiliser ce site, adressez-vous à un organisme qui gère vos droits sociaux (caisse de retraite, mutuelle, sécurité sociale…) ou envoyez votre demande par courrier à l’adresse suivante :
Insee Pays de la Loire
Pôle RFD
105 rue des Français Libres
BP67401
44274 Nantes Cedex 2 - Si vous êtes né à l’étranger ou en Nouvelle-Calédonie : adressez-vous à un organisme de sécurité sociale (caisse nationale d’assurance vieillesse, mutuelle…). Vous pouvez aussi, en cas d’erreur d’état civil sur votre carte électorale, vous adresser à votre commune d’inscription. Vous devrez envoyer votre demande accompagnée d’un acte de naissance ainsi que d’un justificatif d’identité par courrier à l’adresse suivante :
Insee Pays de la Loire
Pôle RFD
105 rue des Français Libres
BP67401
44274 Nantes cedex 2